「EAU2022」愈后要素 | 肾肿瘤手册5，辉瑞索坦和英立达

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6. 愈后因素6.1 分类愈后因素可分成：人体解剖学，病理学，临床医学和分子结构学。
6.2 人体解剖学因素（Anatomical factors）人体解剖学因素包含：恶性肿瘤尺寸，静脉血管侵润和拓宽，肾结合系统软件侵润，肾周和肾窦人体脂肪侵润，肾脏累及及其淋巴结转移蔓延和远方迁移蔓延，这种因素早已列入TNM分期付款系统软件（表4.1）。
6.3 病理学因素（Histological factors）病理学因素包含：恶性肿瘤等级分类，RCC乳头瘤病毒，淋巴血管侵蚀，恶性肿瘤萎缩和肾结合系统软件侵蚀。恶性肿瘤等级分类被觉得是最重要的病理学愈后因素之一。Fuhrman核等级分类系统软件依据细胞质尺寸、样子及其核仁是不是显著对恶性肿瘤开展等级分类。几十年来，它一直是最被普遍接纳的分类系统软件，但目前已被WHO/ISUP等级分类系统软件所替代。WHO/ISUP等级分类系统软件的1-3级恶性肿瘤仅依据核仁是不是显著开展分类，进而降低了不一样医师中间的系统偏差。已经有研究表明，与Fuhrman等级分类对比，WHO/ISUP等级分类可以更好的给予愈后信息内容（尤其是针对WHO/ISUP 2级和3级恶性肿瘤）。在全部种类的RCC上都可以发觉横纹肌样变和肉疙瘩样变，这等同于WHO/ISUP 四级恶性肿瘤。肉疙瘩样变在chRCC中更普遍。肉疙瘩样变在恶性肿瘤中的比重也好像与愈后有关，占有率越大，存活概率越差。可是，现阶段并未就怎样将肉疙瘩样变等级分类以预测分析愈后达成一致。WHO/ISUP等级分类系统软件适用全透明体细胞肾细胞癌（ccRCC）和乳头状瘤肾细胞癌（pRCC），但不建议用以肾嫌色细胞癌（chRCC）的等级分类。可是，现阶段有一项科学研究指出了新的chRCC等级分类系统软件：依据是不是存有肉疙瘩样变和/或恶性肿瘤萎缩，将chRCC分成低等级与高级别。多因素剖析证实其具备统计学意义。WHO/ISUP和chRCC等级分类系统软件都必须在愈后系统软件和列线图中开展认证。
肾细胞癌乳头瘤病毒被觉得是另一个主要的愈后因素。单因素剖析发觉，别的其种类的RCC，chRCC、pRCC和ccRCC病患者的愈后更强（表6.1）。由于欠缺有关信息，不可以对不一样种类的RCC的差异分期付款开展愈后剖析（LE：3）。
在近期的一项列入1943位ccRCC和pRCC病患者的队列研究中，仅有I型pRCC和ccRCC病患者中间的存活概率有显著性差异。过去将pRCC分成1型和2型，但有一部分pRCC具备1型和2型的混和特点。其他信息详细第三.2节-病理学诊治判断。研究表明2型pRCC具备异质性，可分成不一样的分子结构乳头瘤病毒。一些研究表明2型pRCC存活几率比1型pRCC差。可是多因素剖析并没有发觉二者存活概率有显著性差异。meta剖析也未发觉二者存活概率有显著性差异。
伴Xp11.2染色体易位的肾细胞癌预后不良。这类RCC的发病率很低，但应在年青病患者中系统软件评定其是不是存有。RCC机构学分制类型已根据体细胞细胞生物学和细胞生物学剖析获得认证（LE：2b）。在绝大多数状况下，手术摘除的恶变繁杂襄肿大部分带有ccRCC，并且pT一分期占80％之上。在近期的一系列科学研究中，5年恶性肿瘤非特异存活概率（CSS）为98％。不一样RCC乳头瘤病毒的肿瘤分期、等级分类及其CSS在表6.1列举：
表6.1：不一样RCC类型手术医治病患者的基准线特点和CSS

恶性肿瘤类型	RCC占有率%	肉疙瘩样变%	T3-4%	N1%	M1%	十年CSS%
clear-cell RCC全透明体细胞肾细胞癌	80	5	33	5	15	62
papillary RCC乳头状瘤肾细胞癌	15	1	11	5	3	86
chromophobe RCC嫌色细胞癌	5	8	15	4	4	86

CSS = cancer-specific survival=恶性肿瘤非特异存活概率。
整体RCC的愈后伴随着环节和机构病理生理学等级分类而下降（表6.2）。整体RCC的5年总存活概率（OS）为49％。自2006年至今，RCC5年总存活概率明显改善，这可能是因为不经意验出的RCC提升及其新系统医治的运用。虽然当今并没有将地区淋巴结转移蔓延的数量列入淋巴结分期付款（N）中，但地区淋巴结转移蔓延数量是无远方迁移蔓延的RCC病患者存活概率的主要预测分析指标值。
表6.2：不一样RCC分期付款的CSS

CI = confidential interval=可信区间. HR = hazard ratio=风险比.
6.4 临床医学因素（Clinical factors）临床医学因素包含精力情况（performance status, PS）、部分症状，恶病质，缺铁性贫血，血小板计数，单核细胞记数，网织红细胞记数，Cc反应蛋白（CRP），人体白蛋白及其各种各样由这种因素演化来的指标值，比如单核细胞与网织红细胞比率（NLR）（LE：3）。做为全身上下炎症现象的标示，手术前较高的NLR与不好的愈后有关。但相关的信息存有明显的异质性，而且对最好是愈后临界点的区划未有一致意见。肥胖症做为RCC的得病缘故之一，也可以协助分辨愈后。在非迁移扩散性和迁移扩散性RCC中，高体质指数（BMI）好像与存活結果的改进相关。就恶性肿瘤非特异过世率来讲，二者之间的关联性是直线的。而肥胖症RCC病患者的全因过世率随BMI的提高而提升。愈来愈多的科学研究证明了根据截面显像技术性测定的人体成分（如全身肌肉降低症和人体脂肪沉积）在评定RCC愈后中的使用价值。
6.5 分子结构因素（Molecular factors）多种多样分子标记在愈后中的功能获得了科学研究，包含：比如碳酸酐酶IX（CaIX）、VEGF、氧气不足引诱因素（HIF）、Ki67（繁衍）、p53、p21、PTEN细胞周期、E-钙粘着蛋白质、骨桥蛋白、 CD44（体细胞黏附）、CXCR4、PD-L1、miRNA、SNPs（单多肽链多态性）、基因变异和遗传基因甲基化（LE：3）。虽然这种标识物大多数与愈后有关，并且很多标识物可以健全当今愈后实体模型，但这种科学研究非常少开展外界认证。除此之外，在mRCC的诊治全过程中，未有确凿证据证实运用分子标记物数据预处理治疗方法的使用价值。因而，不推介在临床中基本应用。
愈后标识（prognostic）和预测分析标识（predictive）特点已被用于明确相应的mRCC全身上下治疗方法。在JAVELIN Renal 101实验（NCT02684006）中，包括有二十六个激素调节遗传基因的免疫力标识预测分析了接纳阿维替尼（avelumab）加阿西替尼（axitinib）医治的肾肿瘤病患者的无进度存活時间（PFS）；一个毛细血管转化成遗传基因标识与舒尼替尼（sunitinib）医治的肾肿瘤病患者的PFS有关。基因突变特点（mutational profile）和安排相溶性抗原体（HLA）类型也与PFS有关，而PD-L1表述量和恶性肿瘤基因突变负载（tumour mutational burden）则与PFS不有关。在IMmotion151（NCT02420821）科学研究中，与应用舒尼替尼对比，在应用阿特珠单抗（atezolizumab）和贝伐单抗（bevacizumab）医治的RCC病患者中，高效应T细胞/IFN-γ或低毛细血管转化成基因表达特点与更强的PFS有关。在应用舒尼替尼的病患者中，高毛细血管转化成基因表达特点与更久的PFS有关。在CheckMate 214（NCT02231749）科学研究中，在应用舒尼替尼的诊治的病患者中，较高毛细血管转化成基因表达得分与更多的整体反映率（ORR）和更长的PFS有关；而在纳武单抗（nivolumab）加伊匹单抗（nivolumab）医治的病患者中，较高毛细血管转化成基因表达得分与更多的ORR有关。在高表述炎症现象标识物和上皮细胞-质间转换遗传基因的病患者中，PFS≥1八个月的状况越来越多见。
小便和血液中的KIM-1（Kidney-Injury Molecule-1, 肾损伤分子结构-1）已被觉得是不确定性的诊治判断和愈后标识物。最开始在诊治判断出RCC的5年前，KIM-1就能预测分析RCC的产生，并高表述的KIM-1与较短的生活時间有关。KIM-1是亚急性近端小管损害的糖蛋白标识物，因而关键在源于近端小管的RCC（ccRCC和pRCC等）中表述。虽然初期研究发现KIM-1的发展前景非常好，但仍必须 更优质的分析来认证。一些回顾性分析和大中型分子结构筛选新项目早已发觉肿瘤干细胞中的突变和性染色体转变与ccRCC病患者不一样的医学結果有关。超出90�RCC的3号性染色体短臂（3p）上缺少的地区表述有BAP1和PBRM1遗传基因，这两个遗传基因已被看到是恶性肿瘤反复发的单独愈后因素。这种研究表明，与PBRM1突变恶性肿瘤病患者对比，BAP1突变恶性肿瘤病患者的愈后较弱。一直有研究表明，性染色体9p和14q的丢失与较弱的成活率相关。TRACERx肾脏功能同盟指出了根据RCC演变方式 （中断演变、分枝进化、线形演变）的遗传基因分类法，这与肉瘤的侵蚀性和存活概率有关。除此之外，一个包括16个基因表达标识可以预测分析非迁移扩散性RCC病患者的没病存活時间（DFS）。可是，未有自觉性科学研究认证这种基因的表达标识的使用价值。
6.6 愈后实体模型（Prognostic models）现阶段已经有融合单独愈后因素的愈后实体模型，并完成了外界认证。与独立的TNM分期付款或等级分类对比，这种愈后实体模型可以更加精准地预测分析恶性肿瘤病患者的临床医学结果（LE：3）。在采取新的愈后实体模型以前，相匹配其完成评定；并将其就内容效度，精确度和净获利，与现有的愈后实体模型完成较为。在评定迁移扩散性恶性肿瘤时，被MSKCC得分系统软件和IMDC得分系统软件评定为风险组病案存有有23％的病案。近期的随机试验，包含这些具备免疫检查点缓聚剂的实验大多数选用IMDC得分。因而，在临床中，很有可能优选IMDC得分。根据加上第七个自变量（脑，骨和/或肝迁移蔓延的存有），可以提高IMDC实体模型的内容效度。针对接纳免疫检查点阻断剂医治的病患者，根据医治前单核细胞与网织红细胞的占比，BMI及其远方迁移蔓延的数目和位置可以创建一个四级预测实体模型。该实体模型在预测分析总存活時间（OS）层面比IMDC有更强的内容效度，但結果还必须进一步认证。
总而言之，针对局灶区和迁移扩散性恶性肿瘤，未有关键性直接证据说明哪一种愈后实体模型功效更强。表6.3和6.4汇总了目前的愈后实体模型。
6.7 有关愈后因素的证明和提议简述

提议	强烈推荐抗压强度
应用目前的TNM分期付款系统软件	Strong 强
选用WHO/ISUP等级分类系统软件、并对肾细胞癌进行分析。	Strong 强
针对局灶区或迁移扩散性恶性肿瘤病人，应用愈后实体模型开展评定	Strong 强
不必基本应用分子标记物评定愈后	Strong 强

表6.3 局灶性RCC的愈后实体模型

ccRCC = clear-cell RCC= 全透明体细胞肾细胞癌；ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group=美国东部恶性肿瘤学组；pRCC = papillary RCC=乳头状瘤肾细胞癌；chRCC = chromophobe RCC=嫌色细胞癌。 UISS等级分类系统软件：https://www.mdcalc.com/ucla-integratedstaging-system-uiss-renal-cell-carcinoma-rcc.VENUSS得分系统软件：https://evidencio.com/.GRANT得分系统软件：等级分类（Grade）、年纪（Age）、淋巴结节（Nodes）和原发性恶性肿瘤（Tumour）
表6.4 迁移扩散性RCC的愈后实体模型

IMDC = International Metastatic Renal Cancer Database Consortium=国际性迁移扩散性肾肿瘤数据库查询同盟；LDH = lactate dehydrogenase=乳酸脱氢酶；MSKCC = Memorial Sloan Kettering Cancer Center=斯隆—凯特林癌症研究所；PS = performance status=精力情况。Karnofsky作用情况得分（KPS，百分数）：https://www.thecalculator.co/health/Karnofsky-Score-for- Performance-Status-Calculator-961.html.IMDC = International Metastatic Renal Cancer Database Consortium; LDH = lactate dehydrogenase; MSKCC = Memorial Sloan Kettering Cancer Center; PS = performance status. MSKCC得分系统软件：https://www.mdcalc.com/memorial-sloan-kettering-cancer-center-mskcc-motzer-score-metastaticrenal- cell-carcinoma-rcc.IMDC得分系统软件：https://www.mdcalc.com/imdc-international-metastatic-rcc-database-consortium-risk-score-rcc.【微信号码：yaodaoyaofang】：陈金波、张春雨、罗聪、全超（东南大学湖南湘雅医院）#健康科普排位#药道全世界，助推性命，阿西替尼 英立达。印度的全世界海淘药店：阿西替尼使用说明。